Soins de longue durée

Les transferts vers les hôpitaux pour évaluation et traitement sont devenus habituels lorsqu’il y a une détérioration de l’état de santé. Or, dans bien des cas, ces transferts sont peu utiles et peuvent même causer une morbidité accrue. Une étude canadienne a évalué à 47 % la proportion des hospitalisations considérées évitables, tandis qu’une étude américaine récente a fait état d’une proportion de 39 % qui seraient « potentiellement évitables ». Un transfert va souvent de pair avec un séjour prolongé dans un environnement inconnu et stressant pour le patient. Parmi les autres risques, il y a entre autres : délire, infections nosocomiales, effets secondaires des médicaments, carence de sommeil et perte rapide de la force musculaire suite à l’alitement. Les risques dépassent souvent les avantages. Les résidents évalués et traités dans leur établissement bénéficieront de soins plus individualisés, d’un meilleur confort et de soins de fin de vie. Si un transfert est inévitable, il faut donner des instructions préalables claires à l’hôpital receveur quant aux besoins du patient. Le respect du choix des patients est un enjeu fondamental dans toute décision de transfert vers un hôpital. Il faut avoir une compréhension claire des objectifs de soins du patient en tenant compte de son état de santé, de ses valeurs et de ses préférences. Cela réduira les probabilités de transferts inappropriés. Ces objectifs doivent faire l’objet de discussions préalables et fréquentes avec le patient et ses proches, y compris pour identifier si le confort, le fonctionnement et la qualité de vie sont leurs objectifs de soins les plus importants.

Sources :

Walker JD, et coll. Identifying potentially avoidable hospital admissions from Canadian long-term care facilities. Med Care. Février 2009; 47(2):250-4. PMID : 19169127.

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Les personnes atteintes de démence peuvent parfois être dérangeantes, avoir un comportement agressif et résister à leurs soins personnels. Il y a souvent une explication à un comportement (la douleur, par exemple) et le fait d’identifier et de corriger la cause peut rendre un traitement pharmacologique superflu. Lorsqu’un traitement pharmacologique est choisi, des antipsychotiques sont souvent prescrits, mais ils procurent un avantage limité et peuvent causer de graves torts, y compris une mort prématurée. Ces médicaments devraient être limités aux cas où des mesures non pharmacologiques ont déjà été essayées sans succès et lorsque les patients peuvent être un danger pour eux-mêmes ou pour autrui. Lorsqu’un antipsychotique est prescrit, il faut alors exercer une surveillance périodique et fréquemment tenter d’en réduire la dose ou de le cesser afin de prévenir tout préjudice.

Sources :

Brodaty H, et coll. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. Septembre 2012; 169(9):946-53. PMID : 22952073.

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Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : Le traitement des comportements perturbateurs chez les personnes atteintes de démence : Les médicaments antipsychotiques ne sont généralement pas le meilleur choix

Trousse à outils : Lorsque la psychose n’est pas le diagnostic – Trousse à outils pour réduire l’utilisation inappropriée des antipsychotiques dans les centres hospitaliers de soins de longue durée

À moins qu’il y ait des signes manifestes d’infection urinaire tels qu’un inconfort urinaire, une douleur abdominale ou dorsale, une pollakiurie, une urgence mictionnelle ou de la fièvre, aucun test ne devrait être effectué. Les tests révèlent souvent la présence de bactéries dans l’urine; en effet, jusqu’à 50 % des échantillons testés démontrent la présence de bactéries en l’absence de symptômes locaux affectant l’appareil uro-génital. Les tests superflus et le traitement des bactériuries asymptomatiques au moyen d’antibiotiques entraînent un risque accru de diarrhée et d’infection à Clostridium difficile. Ils peuvent aussi éclipser la prise en compte d’autres causes pouvant expliquer l’évolution du tableau clinique, telles que le SRAS-CoV-2. De plus, la surutilisation d’antibiotiques contribue à une augmentation des bactéries qui leur deviendront résistants.

Sources :

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La pose d’une sonde d’alimentation parentérale ne prolonge pas l’espérance de vie des patients atteints de démence et n’améliore pas leur qualité de vie. Si l’état de santé du résident s’est détérioré et qu’il manifeste des problèmes de santé récurrents et évolutifs, c’est qu’il arrive peut-être au terme de sa vie et qu’il ne tirera alors aucun avantage de la pose d’une sonde d’alimentation. Les sondes d’alimentation sont souvent posées pour éviter que les patients n’aspirent leurs aliments ou deviennent dénutris. Des études montrent que les sondes d’alimentation ne rendent pas les patients plus confortables et ne les soulagent pas. Les sondes d’alimentation peuvent causer des surcharges hydriques, de la diarrhée, des douleurs abdominales et de l’inconfort ou même des lésions causées par la sonde elle-même. Une sonde d’alimentation peut en fait accroître le risque d’aspiration et de pneumonie d’aspiration. Chez les personnes qui souffrent de démence avancée et qui ont de la difficulté à manger, on doit privilégier l’assistance à l’alimentation plutôt que de leur installer une sonde d’alimentation parentérale.

Sources :

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Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : Les sondes d’alimentation pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

La pharmacothérapie à long terme devrait être cessée si elle n’est plus requise (p. ex., antiacides, antihypertenseurs) puisqu’elle peut réduire la qualité de vie des résidents et n’avoir que peu d’utilité chez un aîné fragile dont l’espérance de vie est limitée (p. ex., statines, médicaments contre l’ostéoporose). La polypharmacie peut aussi poser un risque pour la sécurité des patients. Les médicaments prescrits dans le but d’atteindre des résultats objectivables et précis chez les adultes vivant dans la communauté (p. ex., glycémie, tension artérielle) pourraient au contraire avoir des effets négatifs sur la mobilité, le fonctionnement, la mortalité et la qualité de vie des aînés fragiles en établissements de soins de longue durée.

Sources :

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À moins d’être certain qu’un traitement pourrait améliorer la qualité de vie du patient, n’effectuez pas ces tests. Les tests de routine peuvent  mener à un traitement inapproprié et nuisible chez des résidents fragiles qui arrivent au terme de leur vie et contribuer aussi à une mauvaise utilisation des ressources limitées de soins de santé qui méritent d’être utilisées plus judicieusement.

Sources :

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Pour réduire le risque d’éclosions graves dans les établissements de soins de longue durée pendant la pandémie de COVID-19, on incite les médecins à pratiquer la télémédecine, lorsque c’est approprié. Pour que cette option soit efficace, les médecins et les cadres dirigeants doivent chercher à communiquer efficacement et à garantir l’accès opportun aux soins médicaux. Des études ont montré que le recours à la télémédecine pour soigner les résidents des centres d’hébergement est propice à une optimisation des soins et à une réduction globale des coûts, en évitant les transferts superflus vers les services des urgences des hôpitaux, et les hospitalisations qui en résultent.

Si une consultation en personne s’impose, les médecins sont encouragés à faire une visite ciblée dans l’établissement et à s’occuper de la tenue des dossiers à distance. La télémédecine en soins de longue durée peut permettre la prestation de soins de qualité et ainsi réduire les hospitalisations évitables. Le recours aux soins virtuels lorsqu’ils sont appropriés aide à protéger les travailleurs de la santé tout en maintenant une communication efficace avec le personnel et la famille des résidents. Une optimisation adéquate à l’échelle des systèmes peut aussi être effectuée pour aider les médecins à militer efficacement pour les résidents âgés qui sont particulièrement vulnérables à la COVID-19. La pandémie a confirmé une fois de plus le besoin d’accès opportun aux soins pour l’évaluation des changements aigus de l’état de santé, y compris les problèmes respiratoires et le délire hypoactif.

Sources :

Association canadienne de Santé publique. Orientation provisoire : Lignes directrices provisoires sur les soins aux résidents des établissements de soins de longue durée pendant la pandémie de COVID-19 – Canada. 2020. [En ligne]. (Consulté le 17 août 2020).

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